ТРОХИ АНАТОМІЇ

    Основою чоловічої статевої системи є яєчко, яке виробляє чоловічі статеві клітини (сперматозоїди) і чоловічі статеві гормони (речовини, що надають чоловікові його характерний вигляд і визначають особливості чоловічого менталітету).

Рисунок 1. Відтік крові від яєчка в нормі

    Цікаво, що в процесі ембріонального розвитку яєчко формується в черевній порожнині так само, як і яєчники у жінок. На четвертому місяці внутрішньоутробного розвитку воно починає опускатися вниз, і лише безпосередньо перед народженням опускається в мошонку. Виникає питання: а яка, власне, в цьому потреба? Чому б яєчку не залишитися в черевній порожнині та функціонувати там, виробляючи сперму? Справа в тому, що для вироблення сперматозоїдів потрібна знижена температура — між 32,5 і 34,5 градусами Цельсія. Перебування яєчок у мошонці, тобто ніби за межами тіла, дає змогу забезпечити таку знижену температуру. Щойно температура яєчка підвищується — сперматогенез (вироблення сперматозоїдів) знижується.
    Як і будь-який інший орган, яєчко потребує кровопостачання. Артеріальний приплив крові здійснюється через яєчкову артерію (arteria testicularis). Відтік крові відбувається (рис. 1) численними дрібними венами, що утворюють венозне сплетіння яєчка. Зливаючись, ці вени формують яєчкову (внутрішню сім’яну) вену, яка має клапани, що перешкоджають зворотному току крові. Ліва яєчкова вена впадає в ліву ниркову вену, яка, своєю чергою, переносить кров до нижньої порожнистої вени. Права яєчкова вена найчастіше впадає безпосередньо в нижню порожнисту вену. Основний стовбур яєчкової вени часто супроводжується додатковими венами-сателітами малого діаметра, які самостійно впадають у ниркову або нижню порожнисту вену.
    Крім описаного вище, існує ще кілька шляхів венозного відтоку від яєчка, які повністю компенсують кровотік у разі порушення прохідності сім’яної вени.

ТРОХИ ФІЗИКИ або навіщо вені клапан

Рисунок 2. Венозний клапан

    Як нам відомо з курсу фізики молодших класів, ток рідини можливий лише за наявності певної різниці тисків. Тому, кровотік по капілярах через будь-який орган буде відбуватися лише в тому випадку, якщо тиск в судині, що приносить кров (артерії) буде вищим за тиск в судині, що відводить кров (вені). Причому чим більша різниця тисків, тим ефективніший кровотік. У свою чергу, для відтоку крові від лівого яєчка (рис.1) необхідно, щоб тиск у яєчковій вені був вищим за тиск у лівій нирковій вені.
    Таким чином, найефективнішим кровотік в цій зоні буде в разі постійно мінімального, близького до нуля тиску в нирковій вені. Це можливе або в невагомості, або в лежачому розслабленому положенні. У положенні стоячи тиск у лівій нирковій вені збільшиться за рахунок тиску колони рідини. Крім того, кожна діяльність, пов'язана із напруженням м'язів живота (напруження, підйом вантажів тощо), викликатиме стрибкоподібне підвищення венозного тиску (рідина не стискається). Тобто, періодично тиск у нирковій вені починає перевищувати тиск у яєчковій вені і кров починає текти у зворотньому напрямку. Щоб запобігти зворотному току крові, неминуче виникаючому в таких ситуаціях, і існують венозні клапани. При току крові в сторону ниркової вени створки клапана розмикаються (рис.2-а). При зворотному току створки замикаються (рис.2-б) і кровотік зупиняється. Таким чином підтримується постійно низький тиск у венах сім'яного канатика та яєчка. Це є необхідною умовою ефективного кровотоку в цій зоні.
    Більшість вен організму мають клапани, сукупність таких клапанів називають "другим серцем", оскільки через них проходить майже такий же об'єм крові, як через клапани серця.

ВАРИКОЦЕЛЕ - ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ

Рисунок 3. варикоцеле

     Приблизно у 11% хлопчиків спостерігається вроджене недорозвинення клапанів лівої яєчкової вени. Це призводить до зворотнього кровотоку по яєчковій вені, внаслідок кров накопичується у венах яєчкового сплетення. Тиск у цих венах підвищується, що веде до погіршення кровопостачання яєчка (зменшується різниця тисків артерія/вена за рахунок підвищення венозного тиску). Це призводить до розширення вен яєчкового (лозовидного) сплетіння, стінки яких не призначені для високого тиску, і зниження кровопостачання (гіпотрофії) яєчка (рис. 3). З віком ситуація, як правило, погіршується, що в деяких випадках призводить до виникнення безпліддя.
     Деякі дослідники пов'язують виникнення безпліддя при варикоцеле не тільки з порушеннями кровообігу яєчка, а також з підвищенням його температури, пов'язаним з наявністю в мошонці конгломерату заповнених кров'ю вен (як вже згадувалося, для нормального виробництва сперматозоїдів потрібна знижена температура).
     За статистикою у 40% безплідних чоловіків виявляється варикоцеле. Більше того, якщо окремо виділити групу чоловіків з так званим вторинним безпліддям (тобто тих чоловіків, від яких раніше жінки вагітніли, але які в даний час не можуть стати батьками), то виявиться, що варикоцеле має місце у 80% таких чоловіків.

СИМПТОМИ ВАРИКОЦЕЛЕ

    Захворювання на початкових стадіях протікає безсимптомно і виявляється переважно на медкомісіях. Основні ознаки - розширені вени, що прощупуються в мошонці зліва, тягнучі болі в паху зліва при фізичному навантаженні, а в запущених випадках - в спокої. Болі, як правило, проходять в положенні лежачи. Але основним проявом варикоцеле залишається чоловіче безпліддя.
    Варикоцеле розрізняють за ступенями:
    0 (субклінічний) ступінь - Зовнішніх проявів немає, виявляється лише інструментальними методами (УЗД, доплерографія).
    1 (початковий) ступінь - вен візуально не видно, але можна прощупати на пробі Вальсальви (напруженні) в положенні стоячи.
    2 (розвинений) ступінь Вени можна прощупати у стоячому і лежачому положенні без напруження. Яєчко не змінене.
    3 (запущений) ступінь Розширені вени помітні візуально неозброєним оком та пальпуються в будь-якому положенні. Іноді можна відмітити зменшення яєчка (гіпотрофія) та зміну його щільності.
     Виразність гідродинамічних та морфологічних змін у венах калитки не завжди співпадають, багато залежить від індивідуальної щільності венозних стінок. Тому зараз найбільш точно ступінь варикоцеле можна визначити по результатах дуплексного сканування калитки на пробі Вальсальви (напруженні).

ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЦЕЛЕ

     Єдиним ефективним способом лікування варикоцеле є хірургічне втручання, яке в більшості випадків має на меті припинення кровотоку по лівій яєчковій вені. З іншого боку, оскільки варикоцеле — захворювання переважно безсимптомне, саме по собі його виявлення у дорослого чоловіка не є показанням до операції.

Рисунок 4. Хірургічне втручання

    Оперативне лікування потрібне у таких випадках:
    • наявність болю в ділянці калитки або в паху;
    • чоловіче безпліддя внаслідок зниження кількості та рухливості сперматозоїдів;
    • у дітей і підлітків зі ступенем варикоцеле більше 1 з метою профілактики потенційного безпліддя.
    Відкрита хірургічна операція: перев’язка лівої яєчкової вени (рис. 4). У цьому випадку кровотік по вені припиняється, а відтік венозної крові від яєчка здійснюється за рахунок інших венозних шляхів.
    Варіанти виконання:
    • звичайна операція (перев’язка яєчкової вени) — потребує розрізу довжиною близько 5 см, кількаденного перебування в стаціонарі, виконується переважно під місцевою анестезією;
    • мікрохірургічна шунтувальна операція (вшивання сім’яної вени в іншу вену, що має клапани) — є найбільш фізіологічною, проте потребує загального наркозу, тривалішого стаціонарного лікування і супроводжується досить високим відсотком тромбозу накладеного шунта (сім’яна вена тромбується, що за наслідками аналогічно простішій операції її перев’язки);
    • ендоскопічна операція (накладення кліпси або перев’язка сім’яної вени в її навколочеревній частині) — виконується через три невеликі проколи в черевній стінці. Вважається менш інвазивною, хоча, на відміну від звичайної, потребує розтину черевної порожнини, нагнітання туди повітря та застосування загального наркозу.
    Моя особиста думка: ендоскопічні операції є дуже ефективними при різних захворюваннях черевної порожнини, набули широкого застосування в торакальній та серцевій хірургії, однак у лікуванні варикоцеле нагадують стрілянину з гармати по горобцях.

Рисунок 5. Рецидив після перев'язки яєчкової вени

    Правильно виконана хірургічна операція повністю усуває варикоцеле. Проте у 20–45 % випадків після хірургічного втручання спостерігаються рецидиви. Найчастіша причина — неповна перев’язка всіх венозних гілочок-сателітів (рис. 5). Кількість і розташування цих гілочок значно варіюють і в більшості випадків вони залишаються непоміченими хірургом під час операції. З часом, розширюючись, неперев’язані сателіти починають проводити зворотний ток крові до яєчка та зводять нанівець зусилля хірурга.
    Увага: при значному звуженні або закупорці лівої ниркової вени (синдром лускунчика, nutscracker syndrome, аортомезентеріальна компресія) ліва яєчкова вена є єдиним шляхом відтоку крові від лівої нирки. Будь-яке хірургічне втручання на яєчковій вені в такому разі може призвести до погіршення функції нирки! Порушення прохідності ниркової вени достовірно можна виявити за допомогою КТ або ангіографії. Якщо ви погодилися на хірургічну операцію, вимагайте від хірурга проведення одного з цих методів обстеження!

ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ ЛІКУВАННЯ ВАРИКОЦЕЛЄ

    Емболізація (закупорка) яєчкової вени - методика, що застосовується в ендоваскулярній хірургії з 1978 року. Цей метод практично рівноцінний за ефективністю хірургічному — хірург перев’язує вену ззовні, а ендоваскулярний хірург тромбує її зсередини — кінцевий результат однаковий.
    Методика виконання:

Рисунок 6. Проведення катетера в яєчкову вену

    Тонкий (приблизно 2 мм) катетер через прокол вени на стегні або на шиї проводять в ліву ниркову вену. Через катетер під рентгенконтролем вводять контрастну речовину щоби вивчити анатомічні особливості ниркової та яєчкової вен (подвоєння, звуження, звивистість тощо), при підозрі на значне звуження ниркової вени (синдром лускунчика) через катетер вимірюють венозний тиск. Потім катетер проводять у середню частину яєчкової вени (рис. 6). і повторно виконують контрастне дослідження для уточнення наявності та розташування сателітів, при необхідності - коригують положення катетера. Після цього в отвір катетера вводять склерозант - речовина, яка викликає утворення тромбу в стовбурі яєчкової вени та сателітах. (рис. 7). При необхідності у вену через катетер встановлюється емболізаційні спіралі, які разом із тромбом закупорюють яєчкову вену зсередини. Після контрольного контрастного дослідження катетер видаляють, на пункційний отвір накладають стерильну пов'язку на декілька годин.

Рисунок 7. Емболізація яєчкової вени

    Після ендоваскулярної емболізації яєчкової вени пацієнту необхідний постільний режим протягом 1–3 годин, подальшого постійного лікарського спостереження не потрібно. Щоб уникнути реканалізації (розмивання) свіжого тромбу в сім’яній вені, необхідне обмеження фізичних навантажень (піднімання тягарів, спортивні тренування) терміном до 1 місяця.
    За однакової кінцевої ефективності ендоваскулярне втручання має низку переваг порівняно зі звичайною хірургічною операцією:
    - Ендоваскулярна операція не потребує загального наркозу, не залишає шрамів на шкірі.
    - Ендоваскулярна операція не потребує госпіталізації, у переважній більшості випадків виконується амбулаторно.
    - У результаті попереднього контрастного дослідження виявляються додаткові венозні гілки, які можна затромбувати, тим самим виключивши рецидиви варикоцеле.
    - Під час контрастного дослідження можна виявити патологію ниркової вени — у такому випадку дане втручання протипоказане, потрібна зовсім інша операція.
    - Повністю виключається ризик пошкодження сім’яного канатика, в якому проходить яєчкова вена.
    - Ефективність ендоваскулярного методу лікування варикоцеле аналогічна ефективності відкритої операції при удвічі меншому відсотку рецидивів.


FAQ (НАЙЧАСТІШІ ПИТАННЯ)

    Чи є емболізація яєчкової вени новою, експериментальною операцією, наслідки якої не вивчені?
    Це втручання у світі використовують з 1978 року, в нашому центрі - з середини 80-х років. За цей час виконано приблизно 10 тисяч втручань, результати втручань описані в статтях та обговорені на численних конференціях.
    Проведення емболізації пов’язане з рентгенівським опроміненням. Яка доза опромінення?
    У зв’язку з тим, що в сучасній ендоваскулярній хірургії застосовуються рентгенівські установки з цифровими матрицями, загальна доза рентгенівського опромінення не перевищує таку при флюорографії.
    Як часто трапляються ускладнення після емболізації?
    У літературі описані такі ускладнення:
    - флебіт (запалення вен) яєчка — пов’язаний із потраплянням склерозанту в дрібні вени яєчка;
    - гематома в місці пункції — виникає після недотримання режиму (фізичне навантаження одразу після операції), неправильного гемостазу;
    - алергічні реакції (переважно на контрастну речовину) — через недостатній збір анамнезу або використання застарілих контрастних речовин.
    Як видно, всі можливі ускладнення виникають через грубе порушення техніки виконання операції або недотримання післяопераційного режиму. У нашій клініці згадані ускладнення за останні 10 років не зустрічалися жодного разу.
    Ви пишете, що відсоток рецидивів після емболізації невеликий. Тим не менш, рецидиви трапляються?
    За останні 10 років частота рецидивів варикоцеле після емболізації сім’яної вени в нашій клініці склала 3-5%. Більшість рецидивів були пов’язані з реканалізацією тромбу в яєчковій вені та були усунені повторним амбулаторним втручанням.

    Емболізація яєчкової вени при варикоцеле практикується у відділі ендоваскулярної хірургії Національного Центра хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова вже понад 35 років. За цей час ендоваскулярна техніка значно вдосконалилася: з’явилися безпечніші неіонні контрастні речовини, тонші й гнучкіші катетери та мікрокатетери, оновлено рентгеноскопічну техніку (краща візуалізація при меншому опроміненні), впроваджено нові розходні матеріали (безболісні склерозанти, немагнітні емболізаційні спіралі). У зв’язку з цим на сьогодні описаний ендоваскулярний метод лікування варикоцеле є одним із найефективніших при найменшій інвазивності.
Запис на консультацію з приводу ендоваскулярного лікування варикоцеле по тел. (044) 4542065 моб/Viber/Telegram/WhatsApp +38 0679594362