ЩО ТАКЕ ОБЛІТЕРУЮЧИЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

Виникнення на стінках артерій холестеринових бляшок, що веде до звуження та закупорки (облітерації) артерії та порушення кровопостачання органу або тканини, який живить змінена артерія.
Атеросклеротичні бляшки можуть виникати в будь-яких артеріях людського організму, проте найчастіше вони виявляються в нижніх артеріях кінцівок. Це веде до виникнення захворювання – облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок.

ПРИЧИНИ ВИНИКНЕННЯ ОБЛІТЕРУЮЧОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ

Точні причини виникнення атеросклеротичних бляшок незрозумілі, проте безперечно важлива роль у цьому процесі обмінних порушень, зокрема порушень жирового обміну в організмі. Незаперечна генетична схильність до цього захворювання, проте є й важливіші фактори: паління (94%), цукровий діабет (18,2%), ожиріння (21%), гіперхолестеринемія (51%), артеріальна гіпертензія (47%). Постійними чинниками ризику розвитку атеросклеротичного ураження артеріального русла є неправильне харчування, паління, малорухливий спосіб життя. Очевидно, саме цим пояснюється той факт, що серед пацієнтів із облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок значно переважають чоловіки.
За даними Міністерства охорони здоров'я на хронічні облітеруючі захворювання нижніх кінцівок страждає від 5 до 15% населення. Основний вік пацієнтів з облітеруючим атеросклерозом нижніх кінцівок становить 60-69 років у чоловіків, 70-79 років у жінок.

СИМПТОМИ ОБЛІТЕРУЮЧОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Найбільш частим симптомом атеросклеротичного ураження артерій нижніх кінцівок є переміжна кульгавість. Пацієнти відзначають болі, судоми, оніміння, що виникають при ходьбі і проходять у спокої, в м'язах стегна, сідничній ділянці (висока переміжна кульгавість), гомілки (низька переміжна кульгавість). Це є ознакою того, що у спокої м'язи нижньої кінцівки достатньо кровопостачаються, а при фізичному навантаженні звужена артерія не може доставити достатньо крові, виникає кисневе голодування.
При подальшому звуженні артерії, аж до повної закупорки (оклюзії), болі починають з'являтися при меншому навантаженні (чіткий критерій - пройдена відстань, після якого з'являється біль), потім продовжують турбувати і в спокої. Полегшення болю у разі сприяє нижче положення ноги. Біль у спокої свідчить про повну закупорку артерії, кровопостачання в цьому випадку здійснюється за рахунок колатералей - дрібних артерій, що йдуть паралельно закупореній (оклюзованій) артерії.
При подальшому погіршенні стану на шкірі починають з'являтися виразки, що не гояться, вони поступово збільшуються і поглиблюються аж до повного відмирання - гангрени. Гангрена зазвичай починається з пальців стопи, за відсутності адекватного лікування висота поширення гангрени визначається рівнем та ступенем зміни артерій.

ДІАГНОСТИКА ОБЛІТЕРУЮЧОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ НИЖНІХ КІНЦІВОК

  Огляд: кінцівка бліда, зменшення чи повна втрата волосся, в запущених випадках - наявність виразок та зон некрозу (гангрена).
   Пальпація: чутливість шкіри знижена, пульс в стандартних місцях (стегно, підколінна ямка, кысточки, тил стопи) ослаблений або відсутній.
  Аускультація:вимір сегментарного тиску. Одне з найпростіших і об'єктивних досліджень ступеня ураження артерій. Спеціальним пристроєм вимірюється тиск в артеріях стопи, який співставляється з класично виміряним артеріальним тиском на плечі (кісточково-плечовий індекс, тиск на нозі, поділений на тиск на плечі). Якщо цей показник вище 0,9, це вважають варіантом норми, 0,71-0,9 – помірний ступінь атеросклерозу, 0,41-0,7 – хвороба середньої тяжкості, менш ніж 0,41 – тяжка.
  Дуплексне сканування (доплерографія): показує кровоток в магістральних артеріях, наявність звуженя або оклюзії артерій.
  Ангіографія: через катетер, встановлений в клубову або стегнову артерію, вводиться контрастна речовина, яка на невеликий проміжок часу повністю замінює кров в артеріях, що дає змогу під рентгенівським опроміненням "побачити" усі артерії кінцівки, оцінити ступінь їх звуження, наявність колатерального (допоміжного) кровотоку.
  Комп'ютерна томографія: дозволяє побачити об'ємну "карту" артерій, виміряти їх діаметр, ступінь та довжину їх пошкодження. Абсолютно необхідне для підбору розходних матеріалів (діаметр та довжина балонів, стентів тощо).
Всі вищевказані діагностичні методики не замінюють, а доповнюють одна одну. Вибір методики лікування в кожному індивідуальному випадку базується на комплексній оцінці всіх наявних досліджень.

ЛІКУВАННЯ ОБЛІТЕРУЮЧОГО АТЕРОСКЛЕРОЗУ НИЖНІХ КІНЦІВОК

Тактика лікування кожного пацієнта розробляється індивідуально та залежить від рівня, протяжності та ступеня ураження артерій, наявності супутніх захворювань. Однак є певні загальні критерії, що відповідають тяжкості симптоматики:
  1. При переміжній кульгавості передбачається наявність звуженої ділянки артерії. В цьому випадку ефективне ендоваскулярне лікування: дилятація чи стентування звуженого артеріального сегмента.
  2. При болях у спокої передбачається наявність повністю закупореної ділянки артерії з кровопостачанням ноги через колатералі. У цьому випадку ендоваскулярне лікування менш ефективне і застосовується тільки при можливості провести через закупорену ділянку ендоваскулярне устаткування (провідник та катетер). При довгих непрохідних оклюзіях найбільш застосовні хірургічні методи лікування: відкрите видалення атеросклеротичних бляшок (ендартеректомія) або заміна ураженої ділянки веною чи тканинним протезом (шунтування). При множинних ураженнях часто застосовуються поєднані операції – шунтування оклюзованої ділянки артерії та дилятація звуженої.
  3. Наявність виразок чи гангрени свідчить про протяжні артеріальні оклюзії, багаторівневі ураження артерій зі слабким колатеральним кровотоком. Хірургічні лікувальні можливості у такому випадку зменшуються. Ендоваскулярне лікування як самостійний метод у таких випадках також є малоефективним, хоча може застосовуватися у поєднанні з відкритими хірургічними операціями. За неможливості виконати артеріальну реконструкцію чи при її неефективності виконується ампутація ураженої кінцівки.
Увага пацієнтам: чим менше атеросклеротичне ураження артерії, тим простіше та успішніше лікування. Саме тому найбільш сприятлива для лікування стадія облітеруючого атеросклерозу нижніх кінцівок - стадія кульгавості.
При виникненні симптомів необхідна термінова консультація судинного або ендоваскулярного хірурга. Відкладаючи початок лікування "до кращих часів" Ви сприяєте прогресуванню захворювання та збільшенню ймовірності ампутації в недалекому майбутньому.

ЕНДОВАСКУЛЯРНЕ ВІДНОВЛЕННЯ АРТЕРІАЛЬНОГО КРОВОТОКУ В НИЖНІХ КІНЦІВКАХ

В рентгенопераційній за умови повної стерильності ендоваскулярний хірург виконує прокол стегнової, плечової, променевої або іншої артерії, проводить у артерію катетер. Катетер підводять до ураженої артеріальної ділянки, виконують контрастне дослідження – артеріографію, яка дозволяє уточнити довжину та ступінь звуження/оклюзії. Через уражену ділянку проводять провідник – металеву струну з м'яким кінчиком. По провіднику, як по рейці в уражену ділянку встановлюють балон-катетер - катетер з пластиковим балоном, що під великим тиском розправляється до певного діаметра, розширюючи просвіт звуженої артерії (дилятація). При цьому атеросклеротичні бляшки вдавлюються в стінку артерії та рівномірно розгладжуються, просвіт судини збільшується. Виконується контрольна артеріографія. Якщо відновлення прохідності артерії є задовільним, процедуру завершують. Якщо зберігається звужена чи закрита ділянка (еластичне звуження, здавлення ззовні, перегин), у пошкоджене місце встановлюється стент - трубчаста металева конструкція, що розширюється балоном або самостійно і армує просвіт артерії зсередини, не даючи їй спадатися. Після відновлення прохідності артерії ендоваскулярні інструменти видаляють з артерії, місце проколу або притискають рукою до зупинки кровотечі, або зашивають спеціальним пристроєм, потім накладається давляча пов'язка в середньому на 12 годин, призначається постільний режим до наступного ранку. Для того, щоби дилятована або стентована ділянка артерії не затромбувалася, після втручання призначають антиагрегантну терапію.

РЕЗУЛЬТАТИ

Відразу ж після відновлення прохідності артерії підвищується сегментарний тиск на артеріях стопи, відновлюється пульс на нижчих артеріальних сегментах. Щезають або зменшуються болі в кінцівці, збільшується відстань та темп ходьби. При наявності виразок заживлення їх прискорюється, у випадку гангрени - її розповсюдження припиняється, що дозволяє виконати економну ампутацію з мінімально можливим пошкодженням функції кінцівки.

Побічні ефекти, рецидиви
Якщо кінцівка довгий час перебувала в умовах недостатнього кровопостачання, відновлення кровотоку може призвести до так званого синдрому реперфузії. Незвично великий кровотік спричиняє почервоніння кінцівки, набряк, іноді біль. Такий стан минає через кілька днів, після того, як кінцівка «звикне» до нових умов кровопостачання.
За наявності артеріальних уражень обох нижніх кінцівок відновлення кровотоку в одній із них призводить до зменшення кровотоку в іншій. У результаті після операції може з'явитися переміжна кульгавість на кінцівці, яку раніше вважали здоровою. Тому важливо обстежити обидві кінцівки навіть за наявності симптомів захворювання тільки з одного боку.
Повторне виникнення або посилення симптомів артеріальної недостатності може бути спричинене повторним звуженням дилятованого артеріального сегмента або розростанням інтими (внутрішньої оболонки артерії) в місці стента. Однак найчастіше повторне звуження артерій нижніх кінцівок пов'язане з прогресуванням атеросклерозу.
Повторний розвиток атеросклеротичних бляшок робить необхідним повторні ендоваскулярні та хірургічні втручання. Тому пацієнтам з облітеруючим атеросклерозом особливо важливо спостерігати і коригувати артеріальний тиск, рівень холестерину, кинути палити, дотримуватися певної дієти, змінити режим рухової активності - тобто повністю, деколи радикально змінити спосіб життя. Тільки в цьому разі результати будь-якого лікування артеріальної недостатності нижніх кінцівок будуть довготривалими.

Одним із піонерів впровадження ендоваскулярних методів артеріальної реконструкції є Національний науковий центр хірургії та трансплантології ім. О.О. Шалімова. Саме тут, у відділі ендоваскулярної хірургії 1978 року було проведено першу в Україні ангіопластику артерій нижніх кінцівок. У цьому ж відділі в 1998 р. проведено перше в Україні стентування артерій нижніх кінцівок.      Відтоді проведено близько 20 тисяч артеріальних ендоваскулярних реконструкцій. Результати цих втручань висвітлено у великій кількості наукових і популярних статей, за цією тематикою захищено кандидатські та докторські дисертації, написано монографії. Неухильне прогресування технологій виготовлення балон-катетерів, стентів та інших ендоваскулярних аксесуарів, вдосконалення техніки катетеризації за останні роки призвели до значного розширення показань до ендоваскулярних реконструктивних операцій на артеріях нижніх кінцівок, дали змогу поліпшити результати лікування і знизити кількість ускладнень і рецидивів.      Досвід, накопичений українськими фахівцями, дає змогу рекомендувати ендоваскулярні методики лікування облітеруючого атеросклерозу всім, перед ким стоїть проблема вибору методу лікування цього захворювання.
Запис на консультацію з приводу ендоваскулярного лікування облітеруючого атеросклерозу по тел. (044) 4082734